Ir al contenido
acceso a la academia
Empieza Aquí
Programa 1:1
Editar el contenido
Sobre Mi
Ayúdame matías
Programas
blog
recetas
contacto
Testimonios
empieza aquí
programa 1:1
acceso academia
Historia Médica Confidencial
"
*
" señala los campos obligatorios
Paso
1
de
7
14%
Información Personal
Datos Personales
*
Nombre
Apellidos
Correo electrónico
*
¿Con cuánta frecuencia revisa su correo electrónico?
Seleccione
Varias veces al día
Una vez sola
Día por medio
Una vez a la semana
No muy seguido
Estatura
*
Composición física y porcentaje de grasa
Contorno del cuello en cm
*
Contorno de la cintura en cm
*
Si eres hombre, la cinta debe pasar por encima del ombligo
Contorno de la cadera
*
La cinta debe pasar por la parte más gruesa de los glúteos
Teléfono
Casa
Trabajo
Celular
*
Edad
*
Sexo
Seleccione
Masculino
Femenino
Lugar de nacimiento
*
Fecha de nacimiento
*
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Año
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Peso actual
*
Peso hace seis meses
Peso hace un año
¿Le gustaría que su peso fuera diferente?
*
Seleccione
Si
No
Información Social
Estado civil
*
Seleccione
Soltero / Soltera
En una relación
Casado / Casada
Separado/divorciado / Separada/divorciada
Otro
Estado civil (otro)
¿Dónde vives actualmente?
*
¿Hijos?
*
Seleccione
Ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Mascotas?
*
Seleccione
Ninguna
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Más de 10
Profesión
*
Horas laborales por semana
*
Información de Salud
Por favor, haga una lista de sus principales preocupaciones en materia de salud
*
¿Otras preocupaciones y/o metas?
¿Cuán importante es para Usted resolver estas preocupaciones y/o alcanzar sus metas en materia de salud?
Seleccione
1 (No es Importante)
2
3
4
5 (Es muy Importante)
¿En qué etapa de su vida se ha sentido mejor?
¿Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión?
¿Cómo es/fue la salud de su madre?
¿Como es/fue la salud de su padre?
¿Cuáles son sus antecedentes étnicos?
*
¿Cuál es su grupo sanguíneo?
*
¿Cómo duermes?
*
¿Cuántas horas duermes?
*
¿Se despierta durante la noche?
Seleccione
Si
No
¿Por qué?
¿Algún dolor, rigidez, hinchazón?
¿Estreñimiento/diarrea/gases?
¿Alergias o sensibilidad? Por favor explique:
Salud de la Mujer
Si usted es hombre, por favor continúe a la sección siguiente
¿Es regular su menstruación?
Seleccione
Sí
No
¿Cúantos días dura?
¿Con cuánta frecuencia?
¿Tiene dolor o síntomas? Por favor explique:
¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:
¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:
Historia de control de natalidad:
¿Le dan infecciones de hongos o de vía urinaria? Por favor explique:
Información Médica
¿Toma algún suplemento o medicamento? Por favor haga una lista:
¿Algún curador, ayudante o terapia con el cual esté involucrado? Por favor, indíquelos:
¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en su vida?
Información de Alimentos
¿Qué alimentos comía con frecuencia de niño(a)?
Desayuno
*
Almuerzo
*
Cena
*
Meriendas
*
Líquidos
*
¿Qué tipo de alimentos come hoy en día?
Desayuno
*
Almuerzo
*
Cena
*
Meriendas
*
Líquidos
*
¿Su familia y/o sus amistades la apoyarían en su deseo de hacer cambios en su manera de comer y/o estilo de vida?
Seleccione
Sí
No es seguro
No
¿Usted cocina?
Seleccione
Sí
No
¿Qué porcentaje de su comida está hecha en casa?
¿Dónde consigue el resto?
¿Le dan antojos de azúcar, café, cigarros o tiene alguna adicción fuerte?
Lo más importante que debería hacer para mejorar mi salud es:
Comentarios Adicionales
¿Hay algo más que quisiera compartir?
Historia Médica Confidencial
"
*
" señala los campos obligatorios
Paso
1
de
7
14%
Información Personal
Datos Personales
*
Nombre
Apellidos
Correo electrónico
*
¿Con cuánta frecuencia revisa su correo electrónico?
Seleccione
Varias veces al día
Una vez sola
Día por medio
Una vez a la semana
No muy seguido
Estatura
*
Composición física y porcentaje de grasa
Contorno del cuello en cm
*
Contorno de la cintura en cm
*
Si eres hombre, la cinta debe pasar por encima del ombligo
Contorno de la cadera
*
La cinta debe pasar por la parte más gruesa de los glúteos
Teléfono
Casa
Trabajo
Celular
*
Edad
*
Sexo
Seleccione
Masculino
Femenino
Lugar de nacimiento
*
Fecha de nacimiento
*
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Año
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Peso actual
*
Peso hace seis meses
Peso hace un año
¿Le gustaría que su peso fuera diferente?
*
Seleccione
Si
No
Información Social
Estado civil
*
Seleccione
Soltero / Soltera
En una relación
Casado / Casada
Separado/divorciado / Separada/divorciada
Otro
Estado civil (otro)
¿Dónde vives actualmente?
*
¿Hijos?
*
Seleccione
Ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Mascotas?
*
Seleccione
Ninguna
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Más de 10
Profesión
*
Horas laborales por semana
*
Información de Salud
Por favor, haga una lista de sus principales preocupaciones en materia de salud
*
¿Otras preocupaciones y/o metas?
¿Cuán importante es para Usted resolver estas preocupaciones y/o alcanzar sus metas en materia de salud?
Seleccione
1 (No es Importante)
2
3
4
5 (Es muy Importante)
¿En qué etapa de su vida se ha sentido mejor?
¿Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión?
¿Cómo es/fue la salud de su madre?
¿Como es/fue la salud de su padre?
¿Cuáles son sus antecedentes étnicos?
*
¿Cuál es su grupo sanguíneo?
*
¿Cómo duermes?
*
¿Cuántas horas duermes?
*
¿Se despierta durante la noche?
Seleccione
Si
No
¿Por qué?
¿Algún dolor, rigidez, hinchazón?
¿Estreñimiento/diarrea/gases?
¿Alergias o sensibilidad? Por favor explique:
Salud de la Mujer
Si usted es hombre, por favor continúe a la sección siguiente
¿Es regular su menstruación?
Seleccione
Sí
No
¿Cúantos días dura?
¿Con cuánta frecuencia?
¿Tiene dolor o síntomas? Por favor explique:
¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:
¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:
Historia de control de natalidad:
¿Le dan infecciones de hongos o de vía urinaria? Por favor explique:
Información Médica
¿Toma algún suplemento o medicamento? Por favor haga una lista:
¿Algún curador, ayudante o terapia con el cual esté involucrado? Por favor, indíquelos:
¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en su vida?
Información de Alimentos
¿Qué alimentos comía con frecuencia de niño(a)?
Desayuno
*
Almuerzo
*
Cena
*
Meriendas
*
Líquidos
*
¿Qué tipo de alimentos come hoy en día?
Desayuno
*
Almuerzo
*
Cena
*
Meriendas
*
Líquidos
*
¿Su familia y/o sus amistades la apoyarían en su deseo de hacer cambios en su manera de comer y/o estilo de vida?
Seleccione
Sí
No es seguro
No
¿Usted cocina?
Seleccione
Sí
No
¿Qué porcentaje de su comida está hecha en casa?
¿Dónde consigue el resto?
¿Le dan antojos de azúcar, café, cigarros o tiene alguna adicción fuerte?
Lo más importante que debería hacer para mejorar mi salud es:
Comentarios Adicionales
¿Hay algo más que quisiera compartir?